Há diferença na correlação neural entre os efeitos da acupuntura e placebo?

Dhond RP, Kettner N, Napadow V. Do the neural correlates of acupuncture and placebo effects differ? Pain 2007: 128: 8-12.

Introdução

Os efeitos terapêuticos da acupuntura (ACP) para tratamento da dor são questionados pela medicina alopática devido à falta de dados que demonstrem as diferenças entre seu efeito específico e o efeito placebo. A neuroimagem funcional possibilitaria identificar estas diferenças através das técnicas PET (tomografia de emissão de pósitrons) e fMRI (imagens por ressonância magnética funcional).

Acupuntura terapêutica é no mínimo mediada parcialmente por uma rede cerebral antinociceptiva endógena

A especificidade da acupuntura é contestada por alguns autores e admitida por outros. A barragem aferente espinhal (agulhamento), a analgesia induzida pelo estresse e controle inibitório nocivo difuso dão suporte à analgesia por curto prazo pela acupuntura. A neuroimagem mostra que a ACP modula respostas cerebrais em centros distribuídos pelo córtex, sistema límbico e tronco cerebral. Estas áreas incluem somatossensoriais primária (SI) e secundária (SII), córtex pré-frontal, córtex insular, giro cingulado anterior, tálamo, hipotálamo, amígdala, hipocampo, envolvidos com a percepção sensorial e afetiva da dor e com a sinalização endógena antinociceptiva.

Efeito placebo na neuroimagem cerebral

Estudos de neuroimagem mostram que a analgesia por placebo (vários tipos) recruta regiões cerebrais corticais e subcorticais opióides sensíveis incluindo a substância cinzenta periaquedutal, córtex cingulado anterior rostral, tálamo, ínsula e amígdala e em alguns estudos o córtex pré-frontal. Muitas destas áreas se sobrepõem àquelas acionadas pela acupuntura.

Dissociando efeitos cerebrais específicos da ACP dos efeitos placebo

Segundo alguns autores, utilizando a acupuntura verdadeira (V-ACP} e falsa acupuntura (acupuntura sham S-ACP) coberta e aberta, foi possível levantar a hipótese de que a ativação do córtex insular representaria o efeito especifico da V-ACP enquanto a modulação do córtex pré-frontal dorso lateral, córtex cingulado anterior rostral e substância cinzenta periaquedutal mesencefálica estava mais relacionada com a expectativa da dor. A questão está ainda em aberto devido ao modelo estudado.

Em pacientes com dor neuropática crônica (síndrome do túnel do carpo) submetidos a V-ACP e indivíduos adultos saudáveis (controle) submetidos a S-ACP verificou-se que a V-ACP determinou decréscimo no sinal da amígdala e aumento no sinal hipotalâmico quando comparada à S-ACP. Isto possibilita admitir que áreas límbicas possam reduzir a dor via modulação cooperativa das atividades afetivo-cognitiva e do sistema nervoso autônomo (SNA).

A desativação da amígdala indicaria codificação alterada das dimensões afetivo-cognitivas da dor.

Possíveis efeitos específicos cerebrais devido à acupuntura

Há diferença na correlação neural entre os efeitos da acupuntura e placebo?

A neuroimagem mostra que a acupuntura modula rede de regiões distribuídas pelo encéfalo envolvidas com a percepção da dor incluindo áreas límbicas, sensoriomotoras, córtex pré-frontal, núcleos do tronco cerebral e cerebelo.

Embora a ativação desta rede se superponha quando se obtém analgesia por V-ACP com as áreas acionadas por placebo, diferenças na modulação do córtex pré-frontal dorso lateral e córtex cingulado anterior rostral apoiariam uma resposta não específica (expectativa de dor) enquanto a modulação pela amígdala, ínsula e hipotálamo demonstrariam alguma especificidade da V-ACP. Isto ainda precisa ser melhor estudado frente a condições de expectativa positiva e negativa para a dor.

O efeito placebo é de curta duração e a maioria dos trabalhos de neuroimagem envolve respostas cerebrais à aplicação única de placebo ou ACP em indivíduos saudáveis. Os efeitos analgésicos da acupuntura (resposta cerebral) podem ser cumulativos após vários tratamentos e se estendem além de cada consulta.

Assim a ACP durante a sessão de tratamento (curto prazo) modularia como o placebo, mas torna seus efeitos estendidos a outras áreas específicas após múltiplos tratamentos (longo prazo).

Napadow e cols. (2007) mostraram que a ACP em pacientes com dor neuropática (síndrome do túnel do carpo) provocou modificações no processamento somatossensorial cortical e alterações benéficas na somatotopia.

Muitos estudos ainda são necessários para esclarecer vários pontos como real participação opioidérgica/monoaminérgica, modificações pela ACP da hiperssensibilização da dor crônica, etc. Medidas fisiológicas (ECG, pupilometria, atividade eletrodérmica cutânea) durante a feitura da neuroimagem ajudarão a correlacionar alterações do SNA e atividade cerebral.

RESUMIDO POR LUIZ BIELLA DE SOUZA VALLE