Associação da apnéia obstrutiva do sono e dor crônica

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) está associada com inúmeras comorbidades.

Em várias, uma relação causal já foi tanto bem estabelecida quanto fortemente associada.

Conforme o entendimento sobre as desordens respiratórias do sono e suas consequências continua a crescer, também cresce a lista de condições associadas ou consequentes dessas desordens.

Introdução

A dor crônica se tornou uma das razões mais comuns para as consultas médicas.

O tratamento para a síndrome de dor crônica e o habitual uso de opiáceos tem aumentado drasticamente nas últimas 2 décadas. Entre 1990 e 1996, o uso a longo prazo de oxicodona aumentou cerca de 23%, já o uso de hidromorfona aumentou cerca de 19% e o uso de morfina aumentou para 59 % e o uso de fentanil cresceu 1168%.

Este aumento dramático no uso de narcóticos habituais continuou e o uso a longo prazo de opiáceos mais do que dobrou de 2000 para 2008.

Existe uma relação bidirecional entre dor e distúrbios do sono. Fragmentos de dor durante a continuidade do sono prejudicam a qualidade e afetam a construção normal do sono. Reciprocamente, má qualidade ou qualidade insuficiente de sono pode diminuir o limiar de dor, prejudicar a recuperação de lesões, ou exacerbar ainda mais a resposta à dor.

Estímulos dolorosos produzem micro despertares que interrompem a continuidade do sono e alteram a normalidade.

 

A dor crônica está associada ao aumento da frequência da atividade no EEG e a diminuição nas ondas lentas do sono.

Estima-se que 28 milhões de americanos possuem reclamações quanto ao sono graças a síndrome da dor crônica. Entre esses paciente com dores crônicas, mais de 50% apresentaram perturbações durante sono.

Alguns estudos afirmam que muitos, de 70 a 88%, dos pacientes com dores crônicas relatam dificuldades durante o sono.

Distúrbios do sono mostram uma correlação independente e linear com a severidade da dor, mesmo depois de controlar as medidas de saúde e hábitos de sono.

Queixas pressagiam piores resultados entre aqueles com dor crônica. Comparados com pacientes que não têm queixas de sono, os pacientes com dores crônicas e insônia relatam índices de qualidade de vida mais baixos e aumentam a utilização dos serviços de saúde.

Em pacientes com fibromialgia, queixas de má qualidade do sono e fadiga são mais proeminentes do que a dor. Semelhante a outras condições, a qualidade do sono e da resposta à dor partilham uma relação de causa e efeito recíproco.

Entre os pacientes com fibromialgia, uma má noite de sono prevê mais dor no dia seguinte, e mais dor prevê maiores distúrbios do sono naquela noite. Os pacientes com fibromialgia frequentemente experimentam um sono não reparador e intrusões de ondas alfa são comumente observados durante a polissonografia.

A prevalência de insônia, síndrome das pernas inquietas (SPI) e hipersonia entre os pacientes com fibromialgia é mais alta do que na população em geral. Da mesma forma, a apnéia do sono é significativamente mais comum, com taxas observadas de 46% -80%, entre pacientes com fibromialgia.

Efeitos de narcóticos na fisiologia respiratória

Medicamentos narcóticos, em particular os opiáceos, possuem efeitos severos na fisiologia respiratória que são mais pronunciados durante o sono. Eles aumentam padrões respiratórios, frequência respiratória e volume da corrente de ar. Eles também aumentam a resistência das vias respiratórias e diminuem a desobstrução das vias aéreas superiores.

Isto pode levar a uma ventilação ineficaz e obstrução das vias aéreas superiores em indivíduos mais suscetíveis.

Estes agentes podem produzir irregularidades em padrões respiratórios normais. Pausas respiratórias irregulares e ofegar podem levar a respiração irregular e variabilidade significativa na frequência e no esforço da respiração. Esta respiração atávica, ou respiração de Biot, pode ser observada na maioria dos paciente com consumo de opiáceos a longo prazo.

Uso de opióides e distúrbios respiratórios do sono

A incidência do distúrbio respiratório do sono após o uso a longo ou a curto prazo de opiáceos é bem estabelecida, mas também um tanto quanto controversa.

Vários estudos tem mostrado um crescimento acentuado nos distúrbios respiratórios do sono tanto com uso agudo e crônico de narcóticos, não importando o agente utilizado, a dose, a duração do tratamento, ou fatores de risco individuais para SAOS.

Em contraste, outros estudos tem falhado em observar o aumento da frequência de desordens respiratórias do sono em pacientes utilizando opiáceos.

Por exemplo, a medida que nenhum aumento significativo na SAOS foi observado num estudo de 50 pacientes consecutivos que receberam terapia com metadona a longo prazo em comparação com os pacientes de controle, outro estudo de 71 pacientes com o uso de metadona a longo prazo diagnosticou SAOS em 35% dos pacientes.

Importante notar que estes indivíduos foram avaliados por causa de reclamações com relação ao sono. Tendo em conta a variabilidade na literatura publicada, é provável que o surgimento de apneia do sono resulte do uso de narcóticos, mas é significativamente mais provável ser encontrada em indivíduos suscetíveis.

Relatórios anteriores encontraram uma predominância de apneia do sono central (CSA), enquanto estudos mais recentes mostram que a SAOS é significativamente mais comum entre os pacientes que receberam tratamento com opióides a longo prazo.

Esta transição não é devido a todas as mudanças identificáveis nas características demográficas dos participantes incluídos. Isto pode refletir uma evolução na prática da gestão da dor, com agentes mais novos, diferentes sistemas de distribuição e doses mais elevadas sendo usados.

Ou, pode ser que a obstrução tem sido sempre o evento respiratório predominante e essa transição apenas reflete o avanço do campo da medicina do sono e sofisticação dos equipamentos de polissonografia, que permitem uma avaliação mais precisa do sono e dos distúrbios do sono.

Independentemente disso, ambos os padrões de respiração são comumente observados, e é importante diferenciar os dois pois isso pode alterar o tratamento e estratégias de tratamento.

Entre os pacientes que receberam narcóticos orais agudos, A SAOS é observada em 35,2% e CSA em apenas 14,1%. Em um estudo que avaliou pacientes de manutenção com metadona com subjetivas reclamações do sono, a SAOS é significativamente mais comum que a CSA. Da mesma forma, SAOS foi diagnosticada em 35%-57%   dos pacientes com tratamento de longo prazo em clínicas especializadas em dor.

Em um teste controlado de observação de pacientes não obesos ou usuários de opiáceos a longo prazo, descobriu-se que a maioria desses pacientes possuíam desordens respiratórias do sono, com um índice de apnéia / hipopnéia médio de 43,9 ± 1,2. A maioria das apneias foram obstrutivas e não eventos centrais.

Farney et al. exploraram a ocorrência da desordem respiratória do sono em uma população de jovens, não obesos e usuários de opiáceos a longo prazo.   As características demográficas deste grupo não eram típicas para a alta prevalência de síndrome da apneia do sono.

A idade média foi de 31,8 ± 12,3 anos, índice de massa corporal médio foi de 24,9 ± 5,9 kg / m 2, e 60% eram mulheres.

O estudo encontrou que a Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono leve estava presente em pelo 63% dos casos.

Além disso, a SAOS moderada foi observada em 16%, e 17% tinham apnéia do sono grave.

A hipóxia noturna também foi normalmente mais significativa do que seria esperado para o grau de apneia do sono notado. Uma saturação de oxigénio abaixo de 90% para 10% ou mais do tempo de sono total foi observada em 38,6% deste grupo.

Tratamento de distúrbios respiratórios do sono induzido por opióides

O tratamento de distúrbios respiratórios do sono induzido por opióides é semelhante ao de outras etiologias da SAOS e CSA, com pressão positiva das vias respiratórias (CPAP), sendo a opção terapêutica mais eficaz.

Melhoras, ou mesmo a cura, de desordens respiratórias do sono após o fim do uso da medicação tem sido relatadas com frequência.

Tanto aparelhos orais como uvulopalatofaringoplastia (UPPP) também demonstraram ser benéficos nestes indivíduos. No entanto, ao contrário de outros pacientes com apnéia do sono, apneias podem ser mais resistentes ao tratamento PAP entre aqueles com SAOS induzida por opióides.

A existência comum de eventos centrais pode requerer cuidados futuros. Embora a CSA possa se resolver ou diminuir com uma continua pressão positiva das vias aéreas (CPAP), eventos persistentes requerem a pressão positiva feita por bilevel (CPAP) ou ventilação servo adaptativa (ASV).

Guilleminault et al. descobriram que, apesar de titulação adequada com CPAP ou BiPAP, despertares noturnos e apneias centrais persistiram na maioria dos pacientes. Eles observaram um índice de apnéia / hipopnéia residual de 13,8 ± 2,8 entre o grupo estudado.

Em um estudo semelhante, Farney et al. determinaram que ambos BiPAP com taxa de resposta e ASV eram superiores ao CPAP no tratamento de distúrbios respiratórios do sono associada com a terapia a longo prazo de opióides.

Semelhante a outras formas de CSA, tanto BiPAP ASV e são mais eficazes na ablação de eventos respiratórios e medidas objetivas para normalizar o sono do que a CPAP. No entanto, nenhum estudo comparou os resultados a longo prazo entre essas diferentes opções de tratamento.

Conclusões

A dor crônica e sono perturbado são comumente associados, e eles compartilham uma clara relação de causa-e-efeito. A dor fragmenta o sono, e um sono ruim pode piorar a resposta a dor.

A prevalência de desordens do sono e o número de pacientes experimentando a dor crônica continua a aumentar. Finalmente, dor e distúrbios do sono estão entre as razões mais comuns para cuidados médicos. É importante compreender essas condições e entender a relação íntima que partilham.

Parece claro que o uso de narcóticos a longo prazo faz com que os distúrbios respiratórios do sono se precipitem ou exacerbem; como a utilização destes agentes continua a crescer, também cresce o número de indivíduos com apneia induzida por opióides.

O reconhecimento rápido e tratamento adequado provavelmente irão melhorar os resultados e qualidade de vida. Isto também poderá reduzir a utilização do sistema de saúde e ajudar no controle da dor.