Dores musculares e miofasciais são queixas comuns. Esses tipos de dor muitas vezes são persistentes, debilitantes e não respondem bem ao tratamento medicamentoso com analgésicos e anti-inflamatórios. No entanto, o advento da terapia por Ondas de Choque Extracorpóreas promete uma nova esperança para aqueles que sofrem dessas condições crônicas.
O tratamento com as Ondas de Choque é uma modalidade terapêutica não invasiva que utiliza ondas de pressão para tratar diversas condições musculoesqueléticas. Surgindo inicialmente como uma técnica para fragmentar cálculos renais, as ondas de choque agora se mostram benéficas em vários outros contextos clínicos, incluindo a recuperação de tecidos moles e o alívio de dores crônicas.
A terapia por ondas de choque extracorpórea começou com uma observação incidental do padrão de resposta osteoblástica durante estudos com animais em meados da década de 1980, que gerou um interesse na aplicação do tratamento por ondas de choque em distúrbios musculoesqueléticos[1]Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung medical journal. 2003 Apr 4;26(4):220-32..
Nos últimos 10 a 15 anos, a terapia por ondas de choque emergiu como a principal escolha no tratamento de muitos distúrbios ortopédicos, incluindo fascite plantar proximal do calcanhar, epicondilite lateral do cotovelo, tendinite calcificada do ombro e não união de fratura de osso longo[2]Chung B, Preston Wiley J. Extracorporeal shockwave therapy. Sports medicine. 2002 Nov;32(13):851-65.
Mais recentemente, o uso das ondas de choque se expandiu para o tratamento da tendinopatia patelar (joelho do saltador) e tendinopatia de Aquiles, e necrose avascular da cabeça femoral.
O tratamento ganhou aceitação significativa da Europa (Alemanha, Áustria, Itália e outros) para a América do Sul (Brasil, Colômbia, Argentina e outros), Ásia (Coreia, Malásia, Taiwan e outros) e América do Norte (Canadá e EUA), e este levou à mudança da Sociedade Europeia de Terapia por Ondas de Choque Musculoesquelética para Sociedade Internacional de Terapia por Ondas de Choque Musculoesquelética (IMSST) em 2000.
O que é Síndrome Dolorosa Miofascial?
A Síndrome de Dor Miofascial é um transtorno musculoesquelético caracterizado por dor local e rigidez, marcado pela presença de nódulos palpáveis hiperirritáveis em fibras musculares esqueléticas, conhecidos como pontos-gatilho miofasciais, que produzem dor tanto por estímulos ativadores diretos quanto por traumas indiretos, causando dor local e referida, sensibilidade, disfunção motora, fenômenos autônomos e hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.
De forma simplificada, podemos entender a Síndrome Dolorosa Miofascial como um conjunto de sintomas sensoriais, motores e autonômicos provocados pela rigidez do músculo, o qual é causado por nódulos hiperirritáveis nas fibras musculoesqueléticas. Esses nódulos são denominados pontos-gatilho miofasciais e constrições fasciais. Quando a dor miofascial persiste por seis meses ou mais, frequentemente se torna resistente a terapias e pode evoluir para dor generalizada crônica, caracterizada por um alto grau de sofrimento subjetivo.
Com uma prevalência estimada de 12% na população geral e 30% em práticas de medicina interna, a dor miofascial é uma condição clinicamente significativa. O início mais comum ocorre entre os 27 e os 50 anos, e embora alguns estudos mostrem diferenças de incidências entre gêneros, outros não reportam diferenças significativas. Isso destaca a necessidade de um enfoque em tratamentos eficazes e acessíveis.
- Características da Dor Miofascial:
- Dor local e rigidez
- Presença de nódulos palpáveis hiperirritáveis em fibras musculares esqueléticas
- Produção de dor por estímulos ativadores diretos e traumas indiretos
- Sintomas da Dor Miofascial:
- Sintomas sensoriais, motores e autonômicos
- Rigidez do músculo causada por nódulos hiperirritáveis
- Possível evolução para dor generalizada crônica
- Prevalência e Incidência:
- Estimativa de 12% na população geral e 30% em práticas de medicina interna
- Início mais comum entre os 27 e 50 anos
- Estudos mostram diferenças variáveis de incidência entre gêneros
Ondas de Choque para Dor Miofascial
As ondas de choque, quando aplicadas em músculos com lesões miotendíneas, são capazes de interromper o ciclo de dor através de uma ação direta sobre os pontos-gatilho.
A “hipótese da crise energética” sugere que o trauma ou estresse muscular crônico leva à formação de um círculo vicioso que culmina no dano do retículo sarcoplasmático e aumento da concentração de cálcio, resultando no encurtamento dos filamentos de actina e miosina e em um déficit de adenosina trifosfato (ATP), afetando a bomba de cálcio.
A aplicação das ondas de choque pode potencialmente quebrar esse ciclo, ao reduzir a concentração de cálcio e melhorar a circulação local, promovendo assim o relaxamento muscular e a diminuição da dor.
O mecanismo integrado dos pontos-gatilho postula que a deposição anormal nas membranas pós-juncionais das placas terminais motoras causa uma crise energética localizada hipóxica que está associada com arcos reflexos sensoriais e autonômicos mantidos por mecanismos complexos de sensibilização. O tratamento com Ondas de Choque pode contribuir para resolver essa crise de energia ao estimular a reparação e regeneração dos tecidos, mediante o estímulo do metabolismo local e o aumento da microcirculação.
Adicionalmente, a lesão muscular leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores musculares e induzem dor.
O tratamento com ondas de choque atua neste cenário de diversas maneiras, incluindo a facilitação da liberação de acetilcolina e a up-regulation dos receptores de acetilcolina, reduzindo os espasmos musculares e a dor associa
Efeitos das Ondas de Choque:
- Interrupção do ciclo de dor nos pontos-gatilho
- Redução da concentração de cálcio e melhoria da circulação local
- Relaxamento muscular e diminuição da dor
Mecanismo Integrado dos Pontos Gatilho:
- Resolução de crise energética localizada hipóxica
- Estimulação da reparação e regeneração dos tecidos
- Aumento do metabolismo local e da microcirculação
Tratamento de Lesão Muscular:
- Facilitação da liberação de acetilcolina
- Regulação dos receptores de acetilcolina
- Redução de espasmos musculares e dor associada
Nesse meio tempo, muitos usos off-label do tratamento das ondas de choque também foram estudados, incluindo tendinite calcificada do ombro, tendinopatia patelar, tendinopatia de Aquiles e não união de fratura de ossos longos, necrose avascular da cabeça femoral e outros.
A grande maioria dos artigos publicados, incluindo ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte, mostraram efeitos positivos e medicina baseada em evidências em favor das ondas de choque[3]Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, Malliaropoulos N. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of … Continue reading.
No entanto, alguns estudos relataram que as ondas de choque são ineficaz ou menos eficaz com resultados comparáveis ao efeito placebo, e isso acirrou o debate e a controvérsia. O artigo revisou o status atual das ondas de choque no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos.
Como as Ondas de Choque agem na dor?
Existem três técnicas principais através das quais as ondas de choque são geradas.
Estes são princípios eletro-hidráulicos, eletromagnéticos e piezoelétricos, e cada um deles representa uma técnica diferente de geração de ondas de choque.
O princípio eletro-hidráulico representa a primeira geração de máquinas ortopédicas de ondas de choque[4]Cheng JH, Wang CJ. Biological mechanism of shockwave in bone. International Journal of Surgery. 2015 Dec 1;24:143-6..
As ondas de choque eletro-hidráulicas são ondas acústicas de alta energia geradas pela explosão subaquática com descarga de faísca de eletrodo de alta-tensão, e as ondas acústicas são então focadas com um refletor elíptico e direcionadas à área doente para produzir efeito terapêutico.
É caracterizada por grandes diâmetros axiais do volume focal e alta energia total dentro desse volume.
A geração de ondas de choque através da técnica eletromagnética envolve a corrente elétrica que passa por uma bobina para produzir um forte campo magnético.
Uma lente é usada para focar as ondas, sendo o ponto terapêutico focal definido pelo comprimento da lente de foco.
A amplitude das ondas focadas aumenta por não linearidade, quando a onda acústica se propaga em direção ao ponto focal.
A técnica de onda de choque piezoelétrica envolve um grande número (geralmente > 1.000) de piezo cristais montados em uma esfera e recebe uma descarga elétrica rápida que induz um pulso de pressão na água circundante, tornando-se uma onda de choque.
Os arranjos dos cristais causam autofocagem das ondas em direção ao centro do alvo e levam a uma focagem extremamente precisa e de alta energia em um volume focal definido.
Mecanismo do tratamento por ondas de choque
Atuação Direta nos Tecidos Afetados
Os mecanismos propostos para o benefício das Ondas de Choque na regeneração de tecidos musculoesqueléticos alcançam desde a nível celular – promovendo alterações na ativação e permeabilidade da membrana celular – até a nível de toda a estrutura muscular. Por exemplo, a terapia pode influenciar diretamente a calcificação dos tecidos e promover efeitos nos nociceptores, diminuindo a percepção da dor pelo bloqueio do mecanismo de controle de portão[5]Simplicio CL, Purita J, Murrell W, Santos GS, Dos Santos RG, Lana JF. Extracorporeal shock wave therapy mechanisms in musculoskeletal regenerative medicine. Journal of Clinical Orthopaedics and … Continue reading.
Mecanotransdução e o Processo de Cura
O processo de cura estimulado pode ser explicado pelo conceito de mecanotransdução – a capacidade dos tecidos de converter estímulos mecânicos em resposta biológica. Isso inclui o aumento da perfusão sanguínea e angiogênese, bem como a alteração na sinalização da dor em tecidos isquêmicos, levando a uma melhora nas funções musculares e redução da sensação de dor.
Influência na Transmissão da Dor
Segundo estudos, o alívio da dor pode ocorrer por hiperestimulação analgésica, onde a superestimulação do local tratado leva a uma transmissão diminuída de sinais de dor para o tronco encefálico. Estudos com animais mostram que as Ondas de Choque tem influência na transmissão da dor, agindo sobre a expressão de substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) no gânglio da raiz dorsal e no brotamento neurovascular.
Os mecanismos pelo qual as Ondas de Choque proporciona alívio da dor são complexos e multifacetados, aliviando a dor não apenas de forma direta, mas também por processos que promovem a saúde dos tecidos no longo prazo. À medida que mais pesquisas são conduzidas, entendemos melhor esses processos e melhoramos as aplicações clínicas dessa promissora terapia.
- Aspectos-chave da ESWT:
- Regeneração de tecidos musculoesqueléticos a nível celular e estrutural
- Influência direta na calcificação dos tecidos e na percepção da dor
- Principais processos envolvidos:
- Mecanotransdução e o aumento da perfusão sanguínea e angiogênese
- Alteração na sinalização da dor e melhora das funções musculares
- Hiperestimulação analgésica e influência na transmissão da dor
- Impactos a longo prazo:
- Alívio da dor através de processos que promovem a saúde dos tecidos
Efeitos do tratamento por ondas de choque
Além dos efeitos positivos na fascite plantar proximal do calcanhar, epicondilite lateral do cotovelo, tendinite calcificada do ombro e não união de fratura de osso longo, vários estudos relataram um efeito positivo da terapia por ondas de choque também na doença de Peyronie e na síndrome da dor regional complexa (DSR ou distrofia simpática reflexa), osteoartrite do joelho, dor miofascial e rigidez da fáscia, células malignas, e terapia genética.
Além disso, a aplicação das ondas de choque foi expandida para doenças não musculoesqueléticas. Estudos recentes mostraram que o tratamento por ondas de choque é eficaz em úlceras crônicas do pé diabético e doença cardíaca isquêmica
Comparação com outros tratamentos para dor muscular e miofascial
As opções de tratamento para dor muscular e miofascial são variadas, cada uma com suas peculiaridades em termos de mecanismo de ação, eficácia e perfil de segurança.
- Terapia com ondas de choque versus Medicamentos: Enquanto analgésicos e anti-inflamatórios oferecem alívio da dor, eles podem acarretar efeitos colaterais, especialmente com uso prolongado. As Ondas de Choque não envolvem o risco de toxicidade sistêmica.
- Ondas de Choque versus Fisioterapia Convencional: A fisioterapia, incluindo massagens e alongamentos, pode ser eficaz, mas frequentemente exige um período prolongado de tratamento. O tratamento por ondas de choque, por outro lado, pode proporcionar benefícios mais rápidos e duradouros.
- Integração de Tratamentos: Idealmente, o tratamento por ondas de choque não deve ser vista como um substituto total, mas sim como um tratamento complementar, que pode incluir medicação, fisioterapia e técnicas cognitivo-comportamentais.
Em conclusão, o tratamento por ondas de choque é uma nova modalidade terapêutica não invasiva com eficácia, conveniência e segurança.
As ondas de choque tem o potencial de substituir a cirurgia em muitos distúrbios ortopédicos sem os riscos cirúrgicos. As taxas de complicações são baixas e insignificantes.
O mecanismo exato da terapia por ondas de choque permanece desconhecido. Em experimentos com animais, as ondas de choque induzem uma cascata de respostas biológicas e alterações moleculares, incluindo o crescimento interno da neovascularização e a regulação positiva dos fatores de crescimento angiogenéticos, levando à melhora no suprimento sanguíneo e na regeneração tecidual.
Existe um grande potencial para pesquisa e desenvolvimento translacional no arsenal da tecnologia de ondas de choque extracorpóreas.
AL. JAÚ 687 – JARDIM PAULISTA – SÃO PAULO – SP
Clínica de Dor, Fisiatria e Acupuntura Médica
Clínica médica especializada localizada na região dos Jardins, próximo à Av. Paulista, em São Paulo — SP.
Centro de Dor, com médicos especialistas pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Clínica Dr. Hong Jin Pai – Centro de Dor, Acupuntura Médica, Fisiatria e Reabilitação.
Al. Jaú 687 – São Paulo – SP
Atendimento de segunda a sábado.
Referências Bibliográficas
| ↑1 | Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung medical journal. 2003 Apr 4;26(4):220-32. |
|---|---|
| ↑2 | Chung B, Preston Wiley J. Extracorporeal shockwave therapy. Sports medicine. 2002 Nov;32(13):851-65 |
| ↑3 | Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, Malliaropoulos N. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction. British journal of sports medicine. 2018 Mar 1;52(6):387-407. |
| ↑4 | Cheng JH, Wang CJ. Biological mechanism of shockwave in bone. International Journal of Surgery. 2015 Dec 1;24:143-6. |
| ↑5 | Simplicio CL, Purita J, Murrell W, Santos GS, Dos Santos RG, Lana JF. Extracorporeal shock wave therapy mechanisms in musculoskeletal regenerative medicine. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2020 May 1;11:S309-18. |
