Polimialgia reumática: Causas, sintomas e tratamento 

A polimialgia reumática é um tipo de reumatismo de caráter inflamatório. O distúrbio se divide em mais de 100 tipos e afeta principalmente pessoas acima dos 50 anos de idade. Os sintomas da polimialgia reumática tendem a começar abruptamente – às vezes durante a noite -, mas também podem se desenvolver ao longo do tempo.

O quadro é bastante diverso e pode afetar qualquer um dos componentes do sistema musculoesquelético, o que inclui tendões, músculos, articulações, fáscias, cartilagens e ossos. Além disso, em casos mais graves o problema pode comprometer órgãos como o coração, os pulmões, os olhos, a pele e o cérebro^[1]Jones JG, Hazleman BL. Prognosis and management of polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 1981 Feb 1;40(1):1-5.. 

Na grande maioria dos casos a causa da doença é desconhecida. O seu diagnóstico é predominantemente clínico e por exclusão. A presença de dor bilateral e rigidez da coluna pélvica ou escapular é um forte indicativo para a patologia^[2]Matteson EL, Dejaco C. Polymyalgia rheumatica. Annals of internal medicine. 2017 May 2;166(9):ITC65-80. 

Os pacientes acometidos queixam-se de dor intensa nos ombros e nas ancas, sintoma que surge de maneira súbita e pode provocar incapacitação, impedindo a pessoa de realizar atividades simples do dia a dia. A rigidez matinal está presente em quase todos os casos. 

Ao longo deste artigo discorreremos sobre o tema, explicando desde a definição, a sintomas, causas, diagnóstico e tratamento para polimialgia reumática. 

A polimialgia reumática é uma doença inflamatória, crônica, e tem como principal característica dores musculares e nas articulações na região dos ombros e do quadril. 

Conforme vimos, o problema aparece após os 50 anos de idade, sendo raro em pessoas mais jovens. 

Aproximadamente 20% dos doentes com polimialgia reumática desenvolvem a chamada Arterite de Células Gigantes, o que muita das vezes acaba levando a perda da visão. Não é a toa que alguns especialistas as consideram variações de um mesmo processo de adoecimento. Falaremos um pouco mais sobre essa relação no próximo tópico.  

Polimialgia reumática e a Arterite de Células Gigantes

A Arterite de Células Gigantes, também conhecida como arterite temporal, se caracteriza pela inflamação de algumas artérias, o que leva ao estreitamento do canal, podendo produzir um completo bloqueio da passagem sanguínea^[3]Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. The Lancet. 2008 Jul 19;372(9634):234-45.. 

Diante disso, a região supostamente irrigada pelo vaso afetado torna-se completamente desprovida de nutrientes. Quando as artérias oculares estão envolvidas, há um altíssimo risco de cegueira súbita em um ou em ambos os olhos. 

Dores de cabeça, dores mandibulares ao mastigar e falar, são sintomas comuns. Casos de derrames cerebrais também podem acontecer. 

Existem diversas semelhanças entre as duas entidades, desde o grupo de maior prevalência, às alterações laboratoriais encontradas, opções e respostas ao tratamento. 

Apesar de não ser possível ainda dizer com exatidão qual a relação entre ambas as doenças, acredita-se que sejam expressões sintomáticas de uma mesma situação clínica, a qual possui etiologia desconhecida. 

De qualquer forma, os tratamentos são bem similares e o acompanhamento médico indispensável. 

Sintomas 

Geralmente os sintomas da polimialgia reumática começam de forma abrupta. Grande parte dos pacientes relata piora na parte da manhã. 

A dor ocorre de maneira simétrica, atingindo ambos os lados do corpo, e pode afetar os ombros, o pescoço, os braços, os glúteos, os quadris e as coxas. 

Rigidez matinal é um dos sintomas predominantes. Os doentes relatam dificuldades para levantar-se da cama, erguer os braços e até mesmo caminhar durante os primeiros minutos do dia. 

Apesar de predominante após momentos prolongados de repouso, a rigidez ocasionada pelo distúrbio pode ter início agudo ou subagudo, geralmente se apresentando de maneira progressiva. Além disso, o incômodo que se inicia na região do pescoço, por exemplo, pode evoluir para os ombros e alcançar os cotovelos. 

Quando a nível da cintura escapular, pode irradiar para o músculo trapézio.

A dor tende a pira no período da noite e pode se tornar intensa a ponto de dificultar ações simples interferindo na execução de tarefas cotidianas, o que acaba ocasionando danos a qualidade de vida do indivíduo. 

Dentre os sintomas já relacionados a doença, aparece ainda a sinovite transitória do carpo, dos joelhos e das articulações esterno-claviculares, relatada por diferentes pacientes. 

Podem ainda coexistir aos sinais já citados, alterações sistêmicas, especialmente na fase precoce da doença. Estão inclusos sintomas como anorexia, perda de peso, fadiga, sudorese noturna e febre. 

Tais achados tornam ainda mais complexo o diagnóstico, já que fazem confusão entre a polimialgia reumática e outras patologias. 

Por fim, podem surgir como manifestações clínicas do distúrbio, sinovite e bursite de ombros, joelhos e punhos, que melhoram mediante ao início do tratamento. 

Causas

Apesar de não haver confirmação ainda sobre quais são as causas específicas para a polimialgia reumática, sabe-se que a doença não é infecciosa ou mesmo contagiosa. 

A patofisiologia do quadro também é desconhecida. No entanto, a interferência de fatores genéticos e ambientes já foram aceitas. Tais fatores interferem tanto no aparecimento como na gravidade do distúrbio. 

Alguns autores sugerem relação com precipitantes infecciosos, em especial infecções por parvovírus B19, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.

O estudo das populações caucasianas apontou a associação entre o alelo HDA DR41 e HLA–DRB112 e a doença. Os genes citados parecem conferir maior gravidade ao problema. 

Ao que tudo indica, a patogênese da Polimialgia Reumática, bem como é o caso da Arterite de Células Gigantes se dá a partir do reconhecimento antigênico pelas células T, que estimulam a ativação de macrófagos. 

São essas células que darão origem às chamadas células gigantes, estimulando o processo inflamatório, que acaba por lesionar a camada íntima dos vasos sanguíneos. 

Os resultados desse processo incluem hiperplasias, fibrose e oclusão luminal. No caso da polimialgia, tais alterações predominam no sistema músculo-esquelético, levando aos sintomas da doença. 

Diagnóstico 

O diagnóstico da polimialgia reumática é bastante desafiador, por isso geralmente se dá via exclusão. Deve haver suspeita da doença em pacientes idosos que apresentem sintomas típicos quando outras possibilidades já foram excluídas^[4]Bird HA, Esselinckx W, Dixon AS, Mowat AG, Wood PH. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Annals of the rheumatic diseases. 1979 Oct 1;38(5):434-9.. 

Anamnese

Quando a hipótese diagnóstica inclui o distúrbio devem ser avaliados durante a anamnese: 

• Dor no pescoço, ombro, ancas, rigidez matinal
• Gravidade e intensidade dos sintomas
• Impactos na vida cotidiana do pacientes
• Duração dos incômodos
• Dor de cabeça
• Dor ao mastigar
• Problemas na visão
• Presença ou ausência de edema nas articulações
• Alterações na temperatura
• Mal-estar
• Perda de apetite

Além de perguntar ao paciente sobre todos os aspectos descritos acima, o médico questionará ainda sobre o seu histórico familiar, verificando a presença de doenças hereditárias na família, hábitos e vícios que possam vir a estar desencadeando os sintomas, e fatores de melhora e piora para cada uma das queixas. 

Exame físico

Após ouvir atentamente tudo o que a pessoa tem a dizer, o médico dará início a avaliação física. 

Esta é uma etapa crucial ao diagnóstico. 

O especialista examinará os movimentos ativos do pescoço, dos ombros e dos quadris, averiguando a presença de dor e de limitações. 

A sensibilidade das cápsulas articulares também deve ser estudada. Em casos de inchaço, deve-se considerar artrite reumatóide dentre as possibilidades diagnósticas. 

Antes de concluir o exame físico, deverá ser realizada a palpação da artéria temporal, avaliando presença de dor ou edema, devido a forte relação do quadro com a Arterite de Células Gigantes.

Conforme dados colhidos durante a anamnese e o exame clínico, serão prescritos alguns exames complementares. Esses permitem uma avaliação mais detalhada das possíveis causas. 

Exames complementares

Mesmo sendo considerada uma patologia de diagnóstico predominantemente clínico, em algumas ocasiões podem ser necessários exames complementares, que sobretudo, ajudam a excluir outros distúrbios mais graves. 

Dentre os testes requeridos, os mais comuns são: 

• Hemograma
• TSH
• Proteína total e espectro de proteína 
• Creatina quinase 

Adicionalmente podemos citar os exames de imagem. A radiologia é muito útil para exclusão de patologias como osteomalácia e tumores. 

Além disso, a ecografia e a ressonância magnética também podem ser prescritas, pois são úteis a detecção de derrames articulares e bursites, que como vimos, podem surgir dentre os sintomas da polimialgia reumática. 

Diagnóstico Diferencial

Não existe um teste ou exame considerado padrão-ouro para Polimialgia reumática, até por isso o seu diagnóstico depende muito das condições clínicas apresentadas. 

Conforme vimos ao longo deste artigo, nem todos os sintomas da doença podem ser considerados específicos, e são seus sintomas inespecíficos que tornam o diagnóstico desafiador. 

Antes de confirmar o distúrbio, o médico deverá então utilizar alguns critérios para excluir doenças ainda mais graves. 

Para o diagnóstico diferencial, será necessária uma avaliação cuidadosa e detalhada dos sintomas, localização das queixas, evolução do quadro, sinais associados, etc. 

Ao longo da consulta e do estudo de caso de maneira geral, o médico irá colher uma série de detalhes sobre o caso. 

Os critérios diagnósticos incluem idade, presença ou não de sintomas constitucionais e resposta a corticóides. 

O diagnóstico diferencial inclui: 

Tratamento para polimialgia reumática 

Não há cura definitiva para a polimialgia reumática. No entanto, existem alguns medicamentos que podem ajudar a aliviar os seus sintomas.

O medicamento esteroide é o principal tratamento para a polimialgia reumática (PMR).

Alguns pacientes começam a melhorar desde a primeira dose, enquanto outros levam um bom tempo para começar a passar pela remissão dos sintomas.

Assim que os sintomas forem controlados, é recomendada a redução das doses de corticoides a limites mínimos, ou mesmo a interrupção do tratamento. A conduta dependerá da evolução do quadro em cada paciente. 

De qualquer forma, o acompanhamento médico é indispensável durante todo o tratamento, já que tais medicações podem ocasionar o aparecimento de efeitos colaterais. Dentre as reações adversas mais comuns, podemos citar a elevação dos níveis de colesterol, da glicemia e osteoporose. 

Como funciona o tratamento?

Como podemos notar, a eficácia do tratamento se dá pelo monitoramento dos sintomas.

Além disso, os níveis de velocidade de hemossedimentação e de proteína C reativa são considerados. Sendo a última muito mais eficaz no acompanhamento, já a velocidade de hemossedimentação aparece persistentemente elevada em idosos em muitas ocasiões. 

Quando há suspeita de Arterite de Células Gigantes, tal dose deve ser significativamente maior. Nesses casos é necessária a biópsia da artéria temporal. 

Enquanto alguns pacientes suspendem a medicação após 2 anos de tratamento, outros sofrem com o distúrbio de maneira recidiva, sendo necessária nesses casos a manutenção de pequenas doses de corticoides durantes anos. 

Quando as doses de Prednisona não são suficientes para evitar recorrências e controlar os sintomas, pode ser feito um acréscimo ao tratamento.

Apesar de possível, a adição deste novo fármaco a terapia de controle da polimialgia reumática é controvérsia. Alguns estudos apontam não haver benefícios significativos. 

Como a doença predomina em pessoas idosas é necessário um grande cuidado em relação aos efeitos adversos do uso contínuo de corticoides, especialmente em relação a diabetes e hipertensão, outras patologias que predominam na faixa etária. 

É muito comum a recomendação de bifosfonato a esses pacientes, pois o uso crônico da Prednisona favorece a osteoporose. 

Todos os pacientes devem ser instruídos a procurar ajuda médica diante de dores de cabeça ou alterações na visão. A Arterite de Células Gigantes pode surgir nas mais diversas fases da polimialgia reumática e deve ser tratada de forma imediata. 

Prognóstico e possíveis complicações

A doença não tem cura, pelo menos ainda não. Quando não tratada, a dor intensa e a rigidez muscular passam a afetar a qualidade de vida do paciente. A medida que a situação se agrava, pode ocorrer incapacitação, o que em situações mais graves, leva o paciente a ficar acamado^[5]González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S. Polymyalgia rheumatica. The Lancet. 2017 Oct 7;390(10103):1700-12.. 

Devido a forte relação entre a polimialgia reumática e a Arterite de Células Gigantes, podemos citar ainda a cegueira irreversível dentre as complicações possíveis. 

Contudo, pacientes submetidos ao tratamento adequado experimentam regressão do enrijecimento muscular, podendo ter suas funções e sua qualidade de vida restauradas. 

Vale ressaltar a importância do acompanhamento médico adequado, pois mesmo doses pequenas de corticoides que possam vir a ajudar a controlar os sintomas do distúrbio, podem levar ao ganho de peso, provocar insônia, aumentar a concentração de glicose no sangue e refinar a pele.